様式第１５号（第４５条関係）
(表)	　	(裏)	
隔地払通知書
　　下記のとおり送金しましたから本書をもって指定の場所でお受取ください。
　　　　　　年　　月　　日
泉州南消防組合会計管理者　　　　　　　　印		注意事項
　１　受取人は、表面領収書に年月日、住所及び氏名を記入してください。
　２　受取人が代理人に領収させようとするときは、委任状を提出してください。
　３　印紙税法の規定により、印紙税を納めることになっている場合には、所定の収入印紙を貼り、消印してください。
　４　この支払通知書は、発行から１年を経過すると指定の場所では、支払できませんから特にご注意ください。	
通知書番号	第　　　　　号			
支払場所	　			
　			
　	金額	百	十	万	千	百	十	円	　			
　　　　　　　ただし、			
		委任状
　　表記金額の受取方を　　　　　　　　　　　　に委任します。	
　			
領収書　　　　
　　上記の金額を受領しました。
　　　　　　年　　月　　日	収入印紙
貼付欄	　			
				　　　　　　年　　月　　日	収入印紙
貼付欄	　	
受取人　　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　					
		受取人　　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
　注意　受取人は、裏面の注意事項をよく読んでください。