様式第６号（第２４条関係）
払戻命令書	
執行機関	
									　	
	　	　	　	　	
　　　　　　年度	伝票番号					
会計	　	　	出納機関	
							
部署	　	　					
予算科目	款	　	　	　
起票日
支払予定日	
	項	　	　		
	目	　	　		
	節	　	　		
	細節	　	　		
執行状況	予算現額	円		
	調定累計額	円		
	収入済額	円		
	不納欠損額	円		
	収入未済額	円		
摘要明細	

	

	
	
戻出金額	円	　	
債権者	（　　　　　　　）	
摘要		
収入印紙	

　上記の金額を領収しました。
　　年　　月　　日　
　泉州南消防組合会計管理者　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　受取人
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	支払方法
金融機関
　
預金種別
口座番号
口座名義