様式第３号(第１６条関係)
不渡証券還付請求書	
　	証券	種類	　	　	
		記号番号	　		
	券面金額	円		
	振出人	　		
	振出年月日	　		
	支払場所	　		
　　納付目的
　　上記の証券を返還されたく請求します。
　　　　　　年　　月　　日
納付者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　泉州南消防組合会計管理者　　　　様
　　(泉州南消防組合指定金融機関等)
　　上記の証券を受領しました。
納付者　氏名