様式第５号（第２３条関係）
不納欠損額通知書
年度　　
決裁	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	

部署	　	
起票日	　	　	
申請日	　		
不納欠損予定日	　		

財源	　	繰越区分	　	
収入科目	会計	　	予算現額	円	
	款	　	調定済額	円	
	項	　	収入済額	円	
	目	　	不納欠損額	円	
	節	　	収入未済額	円	
	細節	　	　	
	細々節	　		

摘要	　	

　	審査	会計管理者	課長	担当