様式第４号（第１８条関係）
徴収(収納)委託証明書	
(表)	　	(裏)	
第　　　号
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
生年月日　　年　　月　　日
徴収(収納)委託証
　　　　　　年　　月　　日発行
泉州南消防組合管理者　　　　　　　　印		　　この証票を携帯する者は、泉州南消防組合に代わって(　　)の収入金の徴収又は収納の事務を行うものである。
委託期間
　　　　　　　　年　　月　　日　から
　　　　　　　　年　　月　　日　まで