様式第９号（第７条関係）

刻印報告書

年　　月　　日

泉州南消防組合
管理者　　　　様

報告者　　　　　　　　　　　　　　
住所（所在地）　　　　　　　　
氏名（名称）　　　　     　
（代表者氏名）　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

刻印等を行ったので、泉州南消防組合高圧ガス保安法施行細則第７条第３項の規定により、次のとおり報告します。
刻印等年月日		
刻印等実施事業者所在地及び名称		
※　受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　　３　刻印等を証する書面（拓本等）を添付すること。