様式第１３号（第１１条関係）

許可申請等の取下げ願出書

年　　月　　日

泉州南消防組合
管理者　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所（所在地）　　　　　　　　
氏名（名称）　　　　     　
（代表者氏名）　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

許可等の申請種別	　	許可等申請年月日	　	
		許可又は整理番号	　	
取下げ理由	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　２　※印の欄は、記入しないこと。