様式第１１号（第９条関係）

氏名・名称・住所等の変更届出書

年　　月　　日
泉州南消防組合
管理者　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所（所在地）　　　　　　　　
氏名（名称）　　　　     　
（代表者氏名）　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

許可又は届出の年月日	年　　　月　　　日	
許可又は整理番号	第　　　　　　号	
変更事項	新	

	旧	

変更理由	

変更年月日	　	
※　受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　２　※印の欄は、記入しないこと。